Nervenschonende roboterassistierte retroperitoneale Lymphknotendissektion: Die Monoblock-Technik

TESTIS CANCER Luzern – Die retroperitoneale Lymphknotenentfernung (RLPND) ist eine Therapieoption für Männer mit Stadium I und II Hodenkrebs und die Standardtherapie für residuelle retroperitoneale Massen nach Chemotherapie. Der Standardzugang mittels medianer Längslaparotomie beziehungsweise Chevron-Inzision ist mit einer grossen Morbidität verbunden. Zur Reduktion des postoperativen Schmerzes, der Hospitalisationsdauer und einer verzögerten Wiederaufnahme der Darmtätigkeit wurden in letzter Zeit alternative Techniken (laparoskopisch, roboter-assistiert, extraperitoneal) eingeführt. Die Autoren um Luca Afferi et. al aus dem Kantonsspital Luzern beschreiben im nachfolgend vorgestellten Paper, das im Original in der August-Ausgabe 2021 von EUROPEAN UROLOGY OPEN SCIENCE erschienen ist, die Kombination bekannter Keysteps (roboter-assisiert, nerve-sparing, anatomisches template, en-bloc Entfernung der Lymphknoten) zu einer neuen Operationstechnik. Angewandt wurde ein lateraler transperitonealer robotrischer Zugang mit Platzierung von insgesamt vier Roboterports und zwei Assistenzports. In einem ersten Schritt erfolgte die Mobilisation des Colons entlang der Toldt-Linie bis zur Flexur, idealerweise hauptsächlich durch stumpfe Präparation. In zweiten Schritt wird die renale Gefässachse freigelegt. Die wichtigste Landmarke hierzu ist sowohl links als auch rechts die V. testicularis. Im dritten Schritt wird der Ureter freipräpariert, wobei es gilt eine Devaskularisation zu vermeiden. Im vierten Schritt wird unter Anwendung der Split-an-Roll-Technik das Lymphgewebe entlang der Aorta bwz. Vena Cava freipräpariert. Lymphgefässe werden mittels Miniclips versorgt. In diesem Schritt gilt es die hypogastrischen Nerven möglichst zu schonen, um die Ejakulationsfähigkeit zu erhalten. Im fünften Schritt wird das als Monoblock abgelöste lymphatische Gewebe vom M. Psoas abgelöst und kaudal mit der V. testicularis abgesetzt und mittels Endobag geborgen. Nach Absenken des intraabdominalen Druckes auf 6 mm werden Blutungsquellen identifiziert und versorgt. Auf Drainagen wird verzichtet, alle Ports > 5 mm werden mittels Fasziennaht verschlossen. Direkt postoperativ erfolgt die Mobilisation sowie die Zufuhr von normaler Kost. Eine empirische antibiotische Therapie findet (abgesehen von der perioperativen Prophylaxe) nicht statt. Die Thromboseprophylaxe erfolgt mit Fragmin s.c. Zwischen 2017 und 2019 wurden mit der Technik fünf Patienten (medianes Alter 37 Jahre) operiert. Die mittlere Operationszeit betrug 274 Minuten, in keinem Fall traten intraoperative Komplikationen auf. Bei allen Patienten konnte die Nervenschonung durchgeführt werden, die Hospitalisationdauer betrug 3 bis 4 Tage. Im median wurden 19 Lymphknoten entfernt. Das mediane Follow-up betrug 15 Monate, in der Zeit konnte bei keinem Patienten ein Rezidiv beobachtet werden. Alle Patienten berichteten über eine erhaltene antegrade Ejakulation. Die Autoren werten die Vorteile der Technik in der hohen Anzahl entfernter Lymphknoten, geringer perioperativer Morbidität und Erhalt der antegraden Ejakulation. (fa/um)

Autoren: Afferi L, Baumeister P, Fankhauser C, Mordasini L, Moschini M, Aschwanden F, Mattei A. Korrespondenz: Agostino Mattei, Department of Urology, Luzerner Kantonsspital, CH-6000 Luzern 16, Switzerland. E-Mail: agostino.mattei@luks.ch Studie: Nerve-sparing Robot-assisted Retroperitoneal Lymph Node Dissection: The Monoblock Technique. Quelle: Eur Urol Open Sci. 2021 Aug 15;32:1-7. doi: 10.1016/j.euros.2021.07.004. PMID: 34667953; PMCID: PMC8505201. Web: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S266616832100135X

Kommentar

Im Hinblick auf Langzeitnebenwirkungen von Radio- und Chemotherapie und Fortschritte in der Operationstechnik könnte in Zukunft die Indikation für die RPLND breiter bzw. in Feldern, welche bisher der Chemo- und Radiotherapie vorbehalten waren, gestellt werden. Bis dahin sind allerdings noch weitere Studien mit grösserem Patientenkollektiv und Vergleichsgruppe notwendig. (fa/um)

Autor: Dr. med. Fabian Aschwanden, Assistenzarzt Luzerner Kantonsspital