Richtlinien für nicht-kardiale Eingriffe bei Stents-Patienten sind zu überdenken

Birmingham, USA – mechentel news – Die Richtlinien empfehlen nicht-kardiale Eingriffe bei Patienten mit koronaren Stents für ein Jahr nach der Implantation von drug eluting stents (DES) und für 6 Wochen nach reinen Metall-Stents (BMS) aufzuschieben. Die Evidenz der Grundlagen solcher Empfehlungen ist begrenzt und widersprüchlich, so die Autoren M. T. Hawn et al aus dem Chirurgischen Zentrum des Medical Acute Care Research and Transitions (C-SMART) am Birmingham Veterans Administration Hospital in Birmingham, Alabama, USA. Sie möchten daher die kardialen Risikofaktoren bei nicht-kardialen Operationen nach Stent-Therapien näher bestimmen.

Sie untersuchten in einer retrospektiven, nationalen Kohortenstudie 41989 Operationen bei Veteranen und Nicht-Veteranen zwischen den Jahren 2000 und 2010, die innerhalb von 24 Monaten nach einer Stent-Implantation durchgeführt wurden. Die Beziehung zwischen dem Zeitpunkt des Eingriffs, dem Stent-Typ und schwerwiegenden kardialen Ereignissen (major adverse cardiac events, MACE) wurde mittels nonlinearer, generalisierter, additiver Modelle unter Berücksichtigung spezifischer Risikofaktoren des Patienten, des Operationstyps und der Herzerkrankung untersucht. In einer eingebetteten Fall-Kontrollstudie wurde zudem der Zusammenhang zwischen der perioperativen Absetzung der Thrombozytenaggregationshemmer und MACE untersucht. Maßstab war der zusammengefasste 30-Tages-Anteil von MACE bei der allgemeinen Mortalität, Myokardinfarkten und kardialen Revaskularisationen.
Innerhalb von 24 Monaten nach 124844 Implantationen von Koronar-Stents (47,6% DES, 52,4% BMS) wurde bei 28029 Patienten (22,5%; 95% CI 22,2% – 22,7%) eine nicht-kardiale Operation durchgeführt, welche 1980 Fälle von MACE nach sich zogen (4,7%; 95 CI 4,5% – 4,9%). Es bestand eine Korrelation zwischen dem Zeitraum zwischen Stent-Setzung und Operation und dem Auftreten von MACE (<6 Wochen: 11,6%; 6 Wochen bis <6 Monaten: 6,4%; 6 – 12 Monate: 4,2%; >12 – 24 Monate: 3,5%; p < 0,001). Aufgeschlüsselt nach Stent-Typ ergab sich eine MACE-Rate von 5,1% für BMS and 4,3% für DES (p < 0,001). Nach Bereinigung der Daten ergaben sich drei Faktoren, die am stärksten mit MACE assoziiert sind: nicht elektiver operativer Eingriff (adjusted odds ratio [AOR] 4,77; 95% CI 4,07 – 5,59), Myokardinfarkt immerhalb der letzten 6 Monate vor dem Eingriff (AOR 2,63; 95% CI 2,32 – 2,98)und überprüfter kardialer Risikoindex über 2 (AOR 2,13; 95% CI 1,85 – 2,44). In den Partialeffekt-Analysen rangierte der Zeitpunkt der Operation unter den 12 Variablen des Modells an fünfter Stelle der bedeutsamen Faktoren. Der Stent-Typ rangierte auf dem letzten Platz und DES war statistisch nicht signifikant mit MACE assoziiert (AOR 0,91; 95% CI 0,83 – 1,01). Nach einer Implantation sowohl von BMS als auch DES war das MACE-Risiko für sechs Monate gleichbleibend. In der integrierten Fall-Kontrollstudie von 284 Matched-Pair-Fällen fand sich keine Beziehung zwischen der Absetzung der Thrombozytenaggregationshemmer und MACE (OR 0,86; 95% CI 0,57 – 1,29).
In der Oktober-Ausgabe des Journal of the American Medical Association (JAMA) fassen die Autoren daher zusammen, dass bei Patienten, die sich einer nicht-kardialen Operation innerhalb von zwei Jahren nach dem Setzen koronarer Stents unterziehen mussten, das Auftreten schwerwiegender kardialer Komplikationen assoziiert war mit der Tatsache eines Notfall-Eingriffs und dem Status einer fortgeschrittenen Herzerkrankung, nicht aber mit dem Stent-Typ oder dem Zeitpunkt der Operation über einen Abstand von 6 Monaten nach Stent-Implantat hinaus. Sie plädieren daher für eine erneute Evaluation der Empfehlungsrichtlinien bezüglich Stent-Typ und Operations-Timing sowohl für DES als auch BMS.

Autoren: Hawn MT, Graham LA, Richman JS, Itani KM, Henderson WG, Maddox TM. Korrespondenz: Mary T. Hawn, MD, MPH, Department of Surgery, Section of Gastrointestinal Surgery, University of Alabama at Birmingham, 1922 Seventh Ave S, KB 428, Birmingham, AL, USA. E-Mail: mhawn@uab.edu. Studie: Risk of Major Adverse Cardiac Events Following Noncardiac Surgery in Patients With Coronary Stents. Quelle: JAMA. 2013;310(14):1462-1472. doi: 10.1001/jama.2013.278787. Web: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1748148