Dissection rétropéritonéale des ganglions lymphatiques assistée par robot et épargnant les nerfs : La technique monobloc

TESTIS CANCER Lucerne – Le curage ganglionnaire rétropéritonéal (RLPND) est une option thérapeutique pour les hommes atteints d’un cancer du testicule de stade I ou II et constitue le traitement standard des masses rétropéritonéales résiduelles après chimiothérapie. L’accès standard par laparotomie longitudinale médiane ou par incision en chevron est associé à une morbidité importante. Afin de réduire la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation et le retard de reprise du transit intestinal, des techniques alternatives (laparoscopique, robot-assistée, extrapéritonéale) ont été récemment introduites. Dans l’article présenté ci-dessous, dont l’original a été publié dans le numéro d’août 2021 de la revue EUROPEAN UROLOGY OPEN SCIENCE, L. Afferi et. al de l’hôpital cantonal de Lucerne décrit la combinaison de keystèmes connus (robot-assisté, nerve-sparing, template anatomique, ablation en bloc des ganglions lymphatiques) en une nouvelle technique opératoire. Un accès robotique transpéritonéal latéral a été utilisé, avec la mise en place de quatre ports robotiques et de deux ports d’assistance au total. Dans un premier temps, le côlon a été mobilisé le long de la ligne de Toldt jusqu’à la fléchisse, idéalement principalement par dissection mousse. La deuxième étape consiste à dégager l’axe vasculaire rénal. Le repère le plus important à cet effet est la veine testiculaire, tant à gauche qu’à droite. Au cours de la troisième étape, l’uretère est préparé en évitant toute dévascularisation. Dans la quatrième étape, le tissu lymphatique est libéré le long de l’aorte ou de la veine cave en utilisant la technique split-an-roll. Les vaisseaux lymphatiques sont traités à l’aide de mini-clips. Au cours de cette étape, il s’agit de ménager autant que possible les nerfs hypogastriques afin de préserver la capacité d’éjaculation. Au cours de la cinquième étape, le tissu lymphatique détaché en monobloc est détaché du muscle psoas et déposé en cadran avec la veine testiculaire, puis récupéré au moyen d’un endobag. Après avoir abaissé la pression intra-abdominale à 6mm, les sources de saignement sont identifiées et traitées. On renonce aux drains, tous les orifices >5mm sont fermés par une suture du fascia. La mobilisation et l’alimentation normale sont effectuées immédiatement après l’opération. Il n’y a pas de traitement antibiotique empirique (hormis la prophylaxie périopératoire). La prophylaxie de la thrombose est assurée par Fragmin s.c.. Entre 2017 et 2019, cinq patients (âge médian 37y) ont été opérés avec cette technique. La durée moyenne de l’opération était de 274 minutes et aucune complication peropératoire n’est survenue dans aucun cas. Chez tous les patients, la préservation des nerfs a pu être réalisée et la durée d’hospitalisation a été de 3 à 4 jours. En moyenne, 19 ganglions lymphatiques ont été enlevés. Le suivi médian a été de 15 mois et aucune récidive n’a été observée chez aucun patient pendant cette période. Tous les patients ont signalé une éjaculation antérograde préservée. Les auteurs estiment que les avantages de la technique sont le nombre élevé de ganglions lymphatiques enlevés, la faible morbidité périopératoire et la préservation de l’éjaculation antérograde. (fa/um)

Auteurs : Afferi L, Baumeister P, Fankhauser C, Mordasini L, Moschini M, Aschwanden F, Mattei A. Correspondance : Agostino Mattei, Department of Urology, Luzerner Kantonsspital, CH-6000 Luzern 16, Switzerland. Adresse électronique : agostino.mattei@luks.ch Étude : Nerve-sparing Robot-assisted Retroperitoneal Lymph Node Dissection: The Monoblock Technique. Source : Eur Urol Open Sci. 2021 Aug 15;32:1-7. doi: 10.1016/j.euros.2021.07.004. PMID: 34667953; PMCID: PMC8505201. Web : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S266616832100135X

Commentaire

Compte tenu des effets secondaires à long terme de la radiothérapie et de la chimiothérapie et des progrès de la technique chirurgicale, l’indication de la RPLND pourrait être plus large à l’avenir, c’est-à-dire dans des domaines jusqu’ici réservés à la chimiothérapie et à la radiothérapie. D’ici là, d’autres études portant sur un collectif de patients et un groupe de comparaison plus importants sont toutefois nécessaires. (fa/um)

Auteur : Dr. med. Fabian Aschwanden, Médecin assistant, Hôpital cantonal de Lucerne