Minimisation de la dose de radiation dans le traitement des calculs : Comment atteindre le principe ‚ALARA‘ ?

UROLITHIASIS Pittsburgh – L’utilisation des rayonnements ionisants dans les diagnostics est devenue un élément indispensable de la médecine moderne. La tomodensitométrie (TDM) est la méthode de choix pour le diagnostic des urolithes et se trouve donc également dans les directives les plus importantes comme la modalité d’imagerie recommandée avec l’échographie dans les diagnostics primaires. Outre le scanner, la fluoroscopie est probablement la méthode d’examen radiologique la plus fréquemment utilisée en urologie, tant dans le cadre diagnostique que thérapeutique. Les inconvénients potentiels, tant stochiastiques que déterministes, des rayonnements radiologiques sont bien connus, et il existe donc un consensus pour réduire autant que possible la dose de rayonnement, tant pour les patients que pour le personnel médical. Dans l’article présenté ici, les auteurs dirigés par David T Miller, du département d’urologie du centre médical de l’université de Pittsburgh, à Pittsburgh (États-Unis), discutent des dernières mises à jour visant à maintenir les rayonnements radiologiques au niveau le plus bas qu’il soit raisonnablement possible d’atteindre“ As Low As Reasonably Achievable“ (ALARA). Il ne faut pas s’attendre à des effets déterministes des rayonnements en urologie ou à la dose de rayonnement habituellement appliquée en urologie, mais les effets stochastiques sont d’autant plus importants, notamment en raison des procédures diagnostiques et thérapeutiques fréquemment répétitives et du taux de récidive élevé de l’urolithiase. Le nombre moyen de tomodensitogrammes par patient atteint de néphrolithiase est de 1,7. L’exposition totale aux rayonnements pour un patient atteint de néphrolithiase est estimée à environ 30mSv au cours de la première année de traitement. À titre de comparaison, en Suisse, l’exposition moyenne aux rayonnements d’origine médicale est de 1,4mSv par personne (année 2008, BAG – Département de la radioprotection). L’exposition totale aux rayonnements en Suisse est estimée à 4-5mSv par personne et par an. Les patients atteints de néphrolithiase sont donc exposés à des niveaux d’irradiation nettement plus élevés, qui sont parfois fortement influencés par la forme de thérapie choisie. L’exposition aux radiations d’une NLP est d’environ 6,88 mSv, d’une LECOC 1,63mSv et d’une URS 1,13mSv. Le risque de tumeur maligne secondaire due à une néphrolithiase est estimé à 0,096% et le risque de décès est estimé à 0,085% (Yecies et al., 2019). L’exposition au rayonnement du chirurgien pour une NLP serait de 0,21mSv. L’exposition aux rayonnements d’un scanner natif standard à des fins de diagnostic est d’environ 11,2mSv, tandis que celle d’un scanner à faible dose est de <3mSv. Selon les auteurs de l’article paru dans le numéro de mars de la revue CURRENT OPINION IN UROLOGY, la précision diagnostique et la qualité d’image d’un scanner à faible dose sont désormais égales à celles d’un scanner standard. Pour le diagnostic de la néphrolithiase, un scanner à faible dose doit être réalisé aussi souvent que possible. Lors du suivi, il convient d’utiliser l’échographie ou la radiographie conventionnelle dans la mesure où cela est cliniquement justifié. Dans la salle d’opération, le temps de fluoroscopie peut être réduit de 80% grâce à des mesures simples, selon les chercheurs. Il s’agit notamment de la formation à la radioprotection, du port de dosimètres et de l’implication des techniciens en radiologie dans les procédures urologiques. En outre, la localisation des organes guidée par laser et l’affichage permanent de la dernière image fluoroscopique obtenue permettent de réduire davantage le temps d’irradiation. En utilisant un réglage à faible dose, la dose de radiation peut être réduite jusqu’à 57%. Une réduction supplémentaire du temps de fluoroscopie peut être obtenue en réduisant à 4 images par seconde (fps) pour l’URS et le NLP (URS 109,1 vs 44,1 s, P<0,001, PNL 341,1 vs 121,5 s, P<0,001). Cela permet également de réduire de 60% la dose de rayonnement reçue par le personnel présent dans la pièce. Il ne devrait pas y avoir de différence entre les résultats chirurgicaux, donc ces paramètres devraient être utilisés comme paramètres par défaut. Des rapports sur l’omission totale de la fluroscopie sont disponibles pour l’URS et la PNL, selon les auteurs des études respectives sans inconvénients en termes de temps d’opération, de taux d’absence de calculs et de complications. (fa/um)

Auteurs: David T Miller 1 , Michelle J Semins, Correspondance: 1 Department of Urology, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, USA., Étude: Minimizing radiation dose in management of stone disease: how to achieve ‚ALARA‘, Source: Curr Opin Urol. 2021 Mar 1;31(2):115-119.doi: 10.1097/MOU.0000000000000845., Web:https://journals.lww.com/co-urology/Abstract/2021/03000/Minimizing_radiation_dose_in_management_of_stone.9.aspx

Commentaire

Les auteurs donnent une bonne vue d’ensemble pour maintenir l’exposition aux radiations due à l’urolithiase aussi faible que possible pour les patients et le personnel médical. En raison de la forte prévalence de la pathologie des calculs, le risque individuel relativement faible de malignité secondaire n’est pas à négliger. En outre, la dose de radiation cumulée pour les patients peut être significativement plus élevée, par exemple, en raison d’autres applications médicales ou conditions naturelles non urologiques, par exemple l’exposition naturelle au radon en fonction du lieu de résidence. Dans la présente étude, seule l’exposition liée à l’urolithiase a été prise en compte. Selon le principe „Primum non nocere“, nous devons maintenir l’exposition aux radiations au niveau le plus bas possible, en fonction de la disponibilité des techniques appropriées. Alors que des preuves supplémentaires sont certainement nécessaires pour l’utilisation généralisée de l’URS et de la NLP sans fluoroscopie. Les auteurs n’abordent pas explicitement le danger des radiations ionisantes pour l’équipe de traitement dans leur article, mais dans le cas d’une exposition quotidienne au cours d’une vie professionnelle, notamment en raison de l’intérêt personnel, il convient d’essayer de maintenir l’exposition aux radiations au niveau le plus bas possible chaque fois que cela est possible et justifiable. (fa/um)

Auteur : Dr. med. Fabian Aschwanden Médecin assistant Hôpital cantonal de Lucerne