Cochrane Review zur postoperativen Therapie unkomplizierter Phakoemulsifikationen ohne eindeutige Ergebnisse

CATARACT New York – mechentel news – Katarakt ist weltweit eine der Hauptursachen für Erblindung. Kataraktchirurgische Eingriffe werden häufig durchgeführt, können aber zu einer postoperativen Entzündung des Auges führen. Eine unzureichend beherrschte Entzündung erhöht das Risiko von Komplikationen. Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) und Kortikosteroide werden angewendet, um Entzündungen nach einer Kataraktoperation zu verhindern und zu reduzieren, doch die Wirkung dieser beiden Arzneimittelgruppen beruht auf unterschiedlichen Mechanismen. Kortikosteroide sind wirksam, jedoch können NSAIDs einen zusätzlichen Vorteil bei der Reduktion von Entzündungen bieten, wenn sie in Kombination mit Kortikosteroiden gegeben werden. Ein Vergleich von NSAIDs gegenüber Kortikosteroiden allein oder einer Kombinationstherapie aus diesen beiden entzündungshemmenden Mitteln wird nach Ansicht der Autoren dazu beitragen, die Rolle von NSAIDs bei der Kontrolle von Entzündungen nach einer routinemässigen Kataraktoperation zu bestimmen. Viral V. Juthani aus dem Department of Ophthalmology and Visual Sciences des Albert Einstein College of Medicine in New York, USA, und Elizabeth Cleaarfield und Roy S. Chuck führten dazu ein systematisches Cochrane-Review durch. Ziel war der Vergleich der Wirksamkeit von topischen NSAIDs (allein oder in Kombination mit topischen Kortikosteroiden) im Vergleich zu topischen Kortikosteroiden allein bei der Beherrschung intraokularer Entzündungen nach unkomplizierter Phakoemulsifikation. Beurteilt wurden die postoperative bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA), die von den Patienten mitgeteilten Beschwerden, die Symptome oder Komplikationen (z.B. Erhöhung des Augeninnendrucks) und die Wirtschaftlichkeit beim Einsatz von NSAIDs oder Kortikosteroiden. Um Studien zu identifizieren, die für dieses Review relevant waren, durchsuchten die Autoren das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), welches das Cochrane Eyes and Vision Trials Register (2016, Ausgabe 12), MEDLINE Ovid (1946 bis Dezember 2016), Embase Ovid (1947 bis 16. Dezember 2016), PubMed (1948 bis Dezember 2016), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (1982 bis 16. Dezember 2016), das metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com; zuletzt durchsucht am 17. Juni 2013), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov; durchsucht Dezember 2016) und die WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en; durchsucht Dezember 2016) enthält. Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), in denen sich die Teilnehmer einer Phakoemulsifikation zur unkomplizierten Kataraktextraktion unterzogen. Es wurden sowohl Studien, in denen topische NSAIDs mit topischen Kortikosteroiden verglichen wurden, als auch Studien, in denen eine Kombinationstherapie (topische NSAIDs und Kortikosteroide) mit topischen Kortikosteroiden allein verglichen wurden, eingeschlossen. Die primären Zielparameter des Reviews waren Entzündung und bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA). Zwei Review-Autoren sichten unabhängig voneinander die Volltextartikel, extrahierten die Daten aus den eingeschlossenen Studien und bewerteten die eingeschlossenen Studien auf Bias-Risiken nach den Cochrane-Standards. Die beiden Review-Autoren lösten jegliche Nicht-Übereinstimmung durch Diskussion auf. Die Qualität der Evidenz wurde unter Anwendung des GRADE Systems bewertet. Das Review umfasste 48 RCTs in 17 verschiedenen Ländern und zwei laufende Studien. Zehn Studien waren in einem Studienregister eingetragen. In 15 Studien wurde ein NSAID mit einem Kortikosteroid allein verglichen und in 19 Studien wurde eine Kombination aus einem NSAR und einem Kortikosteroid mit einem Kortikosteroid allein verglichen. Vierzehn andere Studien hatten mehr als zwei Studienarme. Insgesamt wurde das Bias-Risiko der Studien als unklar bewertet. NAIDS allein gegenüber Kortikosteroiden allein: In keiner der eingeschlossenen Studien wurde eine postoperative intraokulare Entzündung in Form von Zellen oder Flare als dichotome Variable beschrieben. Entzündung wurde in sieben Studien als kontinuierliche Variable angegeben. Es ergab sich eine mässige Evidenz dafür, dass es keinen Unterschied im mittleren Zellwert bei den Teilnehmern, die ein NSAR erhalten, im Vergleich zu den Teilnehmern, die ein Kortikosteroid erhalten hatten (mittlere Differenz (MD) -0,60; 95 % Konfidenzintervall (KI) -2,19 bis 0,99). Und es ergab sich eine geringe Evidenz dafür, dass der mittlere Flare-Wert in der Gruppe niedriger war, die NSAIDs erhielt (MD -13,74; 95 % KI -21,45 bis -6,04). Nur eine Studie machte Angaben zu kornealen Ödemen eine Woche postoperativ, und es bestand Unsicherheit darüber, ob das Ödemrisiko in der Gruppe, die NSAIDs erhielt, höher oder niedriger war (Risikoverhältnis (RR) 0,77; 95 % KI 0,26 bis 2,29). In keiner der eingeschlossenen Studien wurde der BCVA als dichotomer Ergebnisparameter gewertet und keine Studie berichtete über die Zeitspanne bis zur Beendigung der Therapie. In keiner der Studien wurde der Anteil der Augen mit zystoidem Makulaödem (CME) eine Woche postoperativ angegeben. Auf der Grundlage von vier RCTs, die über CME nach einem Monat berichteten, ergab sich eine geringe Evidenz , dass Patienten, die mit einem NSAID allein behandelt wurden, ein niedrigeres Risiko aufweisen, eine CME zu entwickeln als die mit einem Kortikosteroid allein (RR 0,26; 95 % KI 0,17 bis 0,41). Keine Studien berichteten über andere unerwünschte Ereignisse oder ökonomische Aspekte. NSAIDs plus Kortikosteroide im Vergleich zu Kortikosteroiden allein: In keiner Studie wurde die intraokulare Entzündung in Form von Zellenzahlen und Flare-Werten als dichotome Variable beschrieben und es gab nicht genügend kontinuierliche Daten für Zellen und Flare in der Vorderkammer, um eine Metaanalyse durchzuführen. Eine Studie berichtete zu verschiedenen Zeitenpunkten über das Vorliegen von Hornhautödemen. Weder eine postoperative Behandlung mit einer Kombinationstherapie aus einem NSAID plus Kortikosteroid noch mit einem Kortikosteroid alleine wurde bevorzugt (RR 1,07; 95 % KI 0,98 bis 1,16). Diese Studie wurde als mit einem hohen Bias-Risiko behaftet eingeschätzt und die Qualität der Evidenz auf mittelmässig herabgestuft. In keiner der eingeschlossenen Studien wurde der Anteil der Teilnehmer mit einer BCVA besser als 20/40 eine Woche postoperativ oder die Zeitspanne bis zum Ende der Therapie mitgeteilt. Nur eine der Studien berichtete über das Vorhandensein eines CME eine Woche nach der Operation und eine Studie erhob diesen Parameter zwei Wochen nach der Operation. Nach Kombination der Befunde aus diesen beiden Studien wurde die Evidenz als gering eingeschätzt, dass es ein niedrigeres Risiko für CME in der Gruppe gab, die NSAIDs plus Kortikosteroide erhielt (RR 0,17; 95 % KI 0,03 bis 0,97). Sieben RCTs berichteten einen Monat postoperativ über den Anteil der Teilnehmer mit CME; jedoch ergab sich bei Patienten, die ein NSAID plus ein Kortikosteroid erhalten hatten, nur eine geringe Evidenz für ein niedrigeres CME-Risiko im Vergleich zu denen, die nur ein Kortikosteroid erhielten (RR 0,50; 95 % KI 0,23 bis 1,06). Die wenigen unerwünschten Ereignisse, die berichtet wurden, waren eher auf die Phakoemulsifikation als auf die Augentropfen zurückzuführen. In dem im Juli 2017 in der Cochrane Database of Systematic Reviews veröffentlichten Arbeit kommen die Autoren zu dem Schluss, dass sich keine ausreichenden Beweise aus dieser Meta-Analyse, um über eine Praxis zur Behandlung postoperativer Entzündungen nach unkomplizierter Phakoemulsifikation zu informieren. Basierend auf den in dieser Übersicht enthaltenen RCTs konnten keine Schlussfolgerungen hinsichtlich der Äquivalenz oder Überlegenheit von NSAIDs mit oder ohne Kortikosteroiden gegenüber Kortikosteroiden alleine gezogen werden. Es könnte eine gewisse Risikoreduktion für CME in der NSAID-allein-Gruppe und in der Kombinationsgruppe NSAID plus Kortikosteroid geben. Zukünftige RCTs bei diesen Eingriffen sollten die Art des verwendeten Medikaments, die Dosierung und das Behandlungsschema standardisieren. Daten sollten gesammelt und anhand der Ergebnisparameter der Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) dargestellt werden, so dass dichotome Ergebnisse analysiert werden können. (bs)

Autoren: Juthani VV, Clearfield E, Chuck RS. Korrespondenz: Roy S Chuck, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, New York, New York, USA. E-Mail: rchuck@montefiore.org Studie: Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus corticosteroids for controlling inflammation after uncomplicated cataract surgery. Quelle: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 3;7:CD010516. doi: 10.1002/14651858.CD010516.pub2. Web: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010516.pub2/abstract