Renale Angiomyolipome >4 cm benötigen nicht allein aufgrund ihrer Grösse eine Intervention

UPPER URINARY TRACT Toronto – mechentel news – Bis heute ist die Pathogenese von renalen Angiomyolipomen (AML) unbekannt. Behandlungsempfehlungen basieren daher auf kleineren Fallserien, mit einem Selektion Bias hin zu symptomatischen Patienten. Jaimin R. Bhatt et al. von den Departments of Surgical Oncology and Surgery (Urology) des Princess Margaret Cancer Centre an der University of Health Network und der University of Toronto, Ontario, Kanada, versuchten daher die pathogenetische Entwicklung renaler AML inklusive Wachstumsraten, Grösse und klinische Repräsentation genauer zu bestimmen. Die Forscher nutzten dabei ein System zur Gewinnung radiologischer Daten (Montage; Montage Healthcare Systems, Philadelphia, PA, USA), mit dem eine retrospektive Durchsicht der radiologischen Datenbank in einem akademischen Gesundheitszentrum im Zeitraum von 2002 bis 2013 erfolgte, um alle renalen AML zu entdecken. Von insgesamt 2741 verifizierten Patienten, waren bei 447 Patienten mit 582 AML drei oder mehr auswertbare bildgebende-Studien verfügbar. Als primärer Studienendpunkt wurde die Wachstumsrate von unbehandelten AML definiert. Mittels linearer gemischter Modelle erfolgte die Bestimmung der Veränderung der Wachstumsrate über die Zeit und die Wissenschaftler bewerteten Assoziation zwischen der Wachstumsrate, der Grösse und den Patienten-Faktoren sowie den Interventionen. Die Mehrzahl der unbehandelten AML (>92 %; ohne Differenzierung der Wachstumsraten zwischen AML ≤4 cm und >4 cm) waren über den medianen Follow-up-Zeitraum von 43 Monaten nicht gewachsen, wobei die meisten AML bei weiblichen Patienten (80 %) auftraten und als asymptomatisch (91 %) galten. Eine tuberöse Sklerose (tuberous sclerosis complex, TSC) in einem frühen Stadium konnte in 3,8 % (n=17) der Fälle bestätigt werden. Die mediane Grösse der AML lag bei 1 cm, war jedoch bei TSC-Patienten bedeutend grösser (5,5 cm; p < 0,001). Bei 5,6 % der Patienten erfolgten Interventionen. Die im Juli 2016 in der Fachzeitschrift European Urology erschienene Studie ist aufgrund des retrospektiven Designs, der Nichterkennung fettarmer AML und dem Fehlen histologischer Daten limitiert, bestätigt aber, dass Läsionen >4 cm nicht allein aufgrund ihrer Grösse eine frühe Intervention benötigen. Die grosse Mehrzahl der AML tritt sporadisch auf, ist asymptomatisch und anfänglich harmlos und weist dabei eine vernachlässigbare Wachstumsrate auf. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstützen daher die Richtlinie der aktiven Überwachung bei allen asymptomatischen AML. (ut)

Autoren: Bhatt JR, Richard PO, Kim NS, Finelli A, Manickavachagam K, Legere L, Evans A, Pei Y, Sykes J, Jhaveri K, Jewett MA. Korrespondenz: Michael A.S. Jewett, Division of Urology, Department of Surgical Oncology, Princess Margaret Cancer Centre, University Health Network, University of Toronto, 610 University Avenue, Suite 3-130, Toronto, Ontario M5G 2M9, Canada. Electronic address: m.jewett@utoronto.ca. Studie: Natural History of Renal Angiomyolipoma (AML): Most Patients with Large AMLs >4cm Can Be Offered Active Surveillance as an Initial Management Strategy. Quelle: Eur Urol. 2016 Jul; 70(1):85-90. doi: 10.1016/j.eururo.2016.01.048. Epub 2016 Feb 9. Web: http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(16)00167-6/abstract

KOMMENTAR Noch in den 1970ern wurden in den U.S.A. praktisch alle Angiomyolipome (AML) nephrektomiert. Doch die moderne Bildgebung führte dazu, dass AML wesentlich früher detektiert wurden (1). 1986 wurde dann das viel zitierte Paper aus der Hopkins-Gruppe von Oesterling publiziert, wo u.a. ein Grössenlimit von 4 cm beschrieben wurde. AML >4cm waren beinahe zu 80 % symptomatisch, sodass diese der Nephrektomie zugeführt werden sollten. Die vorliegende Arbeit zeigt nun an knapp 450 AML, dass auch solche AML >4cm Durchmesser eine vergleichsbare Wachstumsrate haben und keine vermehrte Klinik aufweisen, insofern sie bei Erstpräsentation nicht mit Bauchschmerzen oder Makrohämaturie einhergehen. Insgesamt waren 30 % der AML >4cm symptomatisch (Schmerzen, Makrohämaturie oder Einblutung). Knapp 80 % der Patienten waren weiblich, eine tuberöse Sklerose fand sich in fast 4 %. Die Wachstumsrate von AML wird in der Literatur mit 0,021 bis 0,088 cm pro Jahr angegeben (2, 3). Die Tatsache, dass die moderne Bildgebung die AML heutzutage i.d.R. in asymptomatischen Stadien detektiert, scheint womöglich eine Art Filter darzustellen – solange sich AML-Patient nicht mit einer Symptomatik vorstellen, kann damit auch bei Befunden >4 cm wahrscheinlich ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt sein. Darüber hinaus tritt die Chirurgie – welche heutzutage unbedingt wenn immer möglich Nephron-sparend erfolgen sollte – dank selektiver Embolisation und dem mTOR-Inhibitor Everolimus beim AML immer weiter in den Hintergrund. Es bleibt dabei: Die Klinik entscheidet.

1. Smith SJ, Bosniak MA, Megibow AJ, Hulnick DH, Horii SC, Raghavendra BN. 1989. Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection. Radiology 170:699-703. 2. Mues AC, Palacios JM, Haramis G, Casazza C, Badani K, Gupta M, McKiernan J, Benson MC, Landman J. 2010. Contemporary experience in the management of angiomyolipoma. J Endourol 24:1883-1886. 3. Bhatt JR, Richard PO, Kim NS, Finelli A, Manickavachagam K, Legere L, Evans A, Pei Y, Sykes J, Jhaveri K, Jewett MA. 2016. Natural History of Renal Angiomyolipoma (AML): Most Patients with Large AMLs >4cm Can Be Offered Active Surveillance as an Initial Management Strategy. Eur Urol 70:85-90.