Geringe Prostata-spezifische Mortalität jedoch stärkere Progression infolge aktivem Monitoring

PROSTATE Oxford – mechentel news – Die Effektivität der Behandlungen bei Prostatakarzinomen, welche mittels des PSA-(prostate-specific antigen-) Wert-Screenings aufgedeckt werden, ist nach wie vor unsicher. Freddie C. Hamdy vom Nuffield Department of Surgical Sciences der University of Oxford und Kollegen der ProtecT Study Group des Vereinigten Königreiches verglichen daher verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, wie aktives Monitoring, radikale Prostatektomie und externe Strahlentherapie, von klinisch bestätigten Prostatakarzinomen. Zwischen 1999 und 2009 liessen insgesamt 82429 Männer im Alter von 50 bis 69 Jahren einen PSA-Test durchführen, wovon 2664 die Diagnose eines lokalisierten Prostatakarzinoms erhielten und 1643 von diesen unterzogen sich schliesslich randomisiert entweder dem aktiven Monitoring (545 Männer),einer Operation (553) oder einer Strahlentherapie (545). Als primärer Endpunkt der Studie wurde die Prostata-spezifische Mortalität nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungsdauer von zehn Jahren bestimmt. Die sekundären Endpunkte umfassten sowohl das Fortschreiten der Erkrankung, die Metastasen als auch die sonstigen Todesursachen. Insgesamt traten 17 Todesfälle auf, die auf das Prostatakarzinom zurückzuführen waren: acht davon in der aktiven Monitoring-Gruppe (1,5 Todesfälle pro 1000 Personen/Jahr; 95 % Konfidenzintervall [CI]: 0,7 – 3,0), fünf in der Operationsgruppe (0,9 Todesfälle pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 0,4 – 2,2) und vier in der Strahlentherapiegruppe (0,7 Todesfälle pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 0,3 – 2,0), jedoch ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (Gesamtvergleich: p = 0,48). Des Weiteren konnten auch keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die Anzahl der Todesfälle aufgrund sonstiger Todesursachen gefunden werden (169 Todesfälle insgesamt; p = 0,87 für den Gruppenvergleich). Metastasen waren häufiger bei Männern der aktiven Monitoring-Gruppe (33 Männer; 6,3 Vorkommnisse pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 4,5 – 8,8) als bei Männern der Operations- (13 Männer; 2,4 Vorkommnisse pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 1,4 – 4,2) oder der Strahlentherapie-Gruppe (16 Männer; 3,0 Vorkommnisse pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 1,9 – 4,9) zu finden (Gesamtvergleich: p = 0,004). In der aktiven Monitoring-Gruppe wurden ebenfalls höhere Raten der Erkrankungsprogression (112 Männer; 22,9 Vorkommnisse pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 19,0 – 27,5) im Vergleich zur Operations- (46 Männer; 8,9 Vorkommnisse pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 6,7 – 11,9) oder Strahlentherapiegruppe (46 Männer; 9,0 Vorkommnisse pro 1000 Personen/Jahr; 95 % CI: 6,7 – 12,0) gesehen (Gesamtvergleich: p < 0,001). Laut der im Oktober 2016 im The New England Journal of Medicine publizierten Studie, ist die Prostata-spezifische Mortalität ungeachtet der Behandlungsmethode durchschnittlich nach zehn Jahren niedrig, ohne wesentliche Unterschiede zwischen den Behandlungen aufzuzeigen. Jedoch waren sowohl die Operation als auch die Strahlentherapie mit geringerer Progression der Erkrankung und weniger Metastasen verbunden als das beim aktiven Monitoring der Fall war. (ut)

Autoren: Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, Davis M, Peters TJ, Turner EL, Martin RM, Oxley J, Robinson M, Staffurth J, Walsh E, Bollina P, Catto J, Doble A, Doherty A, Gillatt D, Kockelbergh R, Kynaston H, Paul A, Powell P, Prescott S, Rosario DJ, Rowe E, Neal DE; ProtecT Study Group. Korrespondenz: Dr. Hamdy at the Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Old Road Campus Research Bldg., Roosevelt Dr., Headington, Oxford OX3 7DQ, United Kingdom. Electronic address: freddie.hamdy@nds.ox.ac.uk. Studie: 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Quelle: N Engl J Med. 2016 Oct 13; 375(15):1415-1424. Epub 2016 Sep 14. Web: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220

KOMMENTAR Die ProtecT Studie hat Männer mit mehrheitlich Low-risk Prostatakarzinomen (heisst zwischen 76 und 78 % Gleason Score 3+3) drei verschiedenen Therapiestrategien zufällig zugeteilt: Exspektatives Vorgehen, radikale Prostatektomie oder Bestrahlung mit neoadjuvanter Androgendeprivationstherapie. Die Kernaussage nach 10 Jahren ist, dass es 1) keinen Unterschied zwischen den Therapieformen gibt, und dass 2) die Karzinomspezifische Mortalität nach 10 Jahren tief ist (1 %). Die erste Information ist bestimmt interessant. Aber: Wenn weltweit ein Grossteil der Leitlinien mittlerweile das Monitoring oder Watchful Waiting bei low risk Tumoren empfehlen – haben wir dann tatsächlich einen Unterschied zwischen Bestrahlung und Prostatektomie in diesen Fällen erwartet? Zum Zeitpunkt des Studienbeginns, 1999, war das jedoch eine klinisch relevante Frage. Bloss spätestens mit dem PIVOT-Trial (1) war klar, dass es vermutlich keinen relevanten Unterschied zwischen Zuwarten und Prostatektomie bei Low-Risk Prostatakarzinomen gibt, zumindest nicht im Screeningzeitalter (das mag bei der skandinavischen SPCG4-Studie sicher anders gewesen sein). Diese Studie unterstreicht abermals, dass Low-risk Karzinome überwacht und i.d.R. nicht direkt therapiert werden sollten. Da 55 % der Prostatakarzinome bei einem starren Cut-off-Wert zur Biopsie von 3 ng/ml (bzw. 2.5 ng/ml) nun mal low risk sind (2), empfiehlt sich damit zuerst eine Korrelation an das Prostatavolumen (3) bzw. bei hohem Risiko für ein klinisch signifikantes Karzinom bzw. erhöhtem Risiko für einen Krankheitsprogress eine Einschätzung mittels MRI (4). Hier ist zwingend ein klarer Algorithmus nötig, um die Number needed to Diagnose, also die Anzahl an Überdiagnosen, so gering wie möglich zu halten (5).

1. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial Study G. 2012. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367:203-213. 2. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Zappa M, Nelen V, Kwiatkowski M, Lujan M, Maattanen L, Lilja H, Denis LJ, Recker F, Paez A, Bangma CH, Carlsson S, Puliti D, Villers A, Rebillard X, Hakama M, Stenman UH, Kujala P, Taari K, Aus G, Huber A, van der Kwast TH, van Schaik RH, de Koning HJ, Moss SM, Auvinen A, Investigators E. 2014. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 384:2027-2035. 3. Roobol MJ. 2016. Where we are with screening and risk prediction for prostate cancer in 2016. BJU Int 117:381. 4. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, Gabe R, Kaplan R, Parmar MK, Collaco-Moraes Y, Ward K, Hindley RG, Freeman A, Kirkham AP, Oldroyd R, Parker C, Emberton M, group Ps. 2017. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet doi:10.1016/S0140-6736(16)32401-1.
5. Arnsrud Godtman R, Holmberg E, Lilja H, Stranne J, Hugosson J. 2015. Opportunistic testing versus organized prostate-specific antigen screening: outcome after 18 years in the Goteborg randomized population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 68:354-360.