Frühzeitige Nierenersatztherapie bei akutem Nierenversagen senkt die 90-Tage-Mortalität

Münster – mechentel news – Derzeit ist der optimale Zeitpunkt für den Nierenersatz (renal replacement therapy, RRT) bei akutem Nierenversagen (acute kidney injury, AKI), aber ohne lebensbedrohende Indikationen noch nicht bekannt. Die Autoren um Alexander Zarbock aus der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie von der Universität Münster, Deutschland, untersuchten, ob eine frühzeitige Einleitung der RRT bei Patienten in kritischem Status mit AKI die 90-Tage-Gesamtmortalität senkt. Die randomisierte Single-Center-Studie am Universitätsklinikum umfasste 231 Patienten in kritischem Zustand mit AKI, die zwischen August 2013 und Juni 2015 mit einem Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Stadium 2 (≥ 2-mal Ausgangswert oder Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 Stunden) und einem Neutrophilen-Gelatinase-assoziierten Lipocalin-Spiegel über 150 ng/ml aufgenommen wurden. Die RRT wurde entweder frühzeitig (innerhalb von 8 Stunden nach Diagnose KDIGO Stufe 2; n = 112) oder verzögert (innerhalb von 12 Stunden nach der AKI Stadium 3 oder gar nicht; n = 119) eingeleitet. Der primäre Endpunkt war die Mortalität 90 Tage nach der Randomisierung. Sekundäre Endpunkte umfassten die 28- und 60-Tage-Mortalität, klinische Anzeichen einer Organdysfunktion, Erholung der Nierenfunktion, Notwendigkeit einer RRT nach 90 Tagen, Dauer der Unterstützung der Nierenfunktion und Aufenthaltsdauer auf Intensivstation (ICU) und im Krankenhaus. Von den 231 Patienten (mittleres Alter 67 Jahre, 146 Männer [63,2 %]) erhielten alle Patienten in der frühzeitigen Gruppe (n = 112) und 108 der 119 Patienten (90,8 %) in der verzögerten Gruppe eine Nierenersatztherapie. Alle Patienten schlossen den Nachbeobachtungszeitraum von 90 Tagen ab. Die durchschnittliche Zeit (Q1, Q3) von Erreichen der vollständigen Anspruchsvoraussetzungen bis zur Initiierung der RRT war in der frühzeitigen Gruppe (6,0 Stunden [Q1; Q3: 4,0; 7,0]) signifikant kürzer als in der verzögerten Gruppe (25,5 Stunden [Q1; Q3: 18,8; 40,3]; Differenz -21,0 [95 % Konfidenzintervall -24,0 bis -18,0]; p < 0,001). Die frühzeitige Einleitung der RRT reduzierte signifikant die die 90-Tage-Mortalität (44 von 112 Patienten [39,3 %]) im Vergleich mit dem verzögerten Beginn einer RRT (65 von 119 Patienten [54,7 %]; Hazard Ratio [HR] 0,66 [95 % KI 0,45 bis 0,97]; Differenz -15,4 % [95 % KI -28,1 % bis -2,6 %]; p = 0,03). In der frühzeitigen Gruppe erholte sich die Nierenfunktion häufiger bis zum Tag 90 (60 von 112 Patienten [53,6 %] in der frühzeitigen Gruppe gegenüber 46 von 119 Patienten [38,7 %] in der verzögerten Gruppe; Odds Ratio [OR] 0,55 [95 % KI 0,32 bis 0,93]; Unterschied 14,9 % [95 % KI 2,2 % bis 27,6 %]; p = 0,02). Die Dauer der RRT und des Krankenhausaufenthaltes waren in der frühzeitigen Gruppe signifikant kürzer als in der verzögerten Gruppe (RRT 9 Tage [Q1, Q3: 4, 44] in der frühen Gruppe gegenüber 25 Tage [Q1, Q3: 7, > 90 in der verzögerten Gruppe]; p = 0,04; HR 0,69 [95 % KI 0,48 – 1,00]; Differenz -18 Tage [95 % KI -41 bis 4]; Krankenhausaufenthalt 51 Tage [Q1, Q3: 31, 74] in der frühen Gruppe gegenüber 82 Tage [Q1, Q3: 67, > 90] in der verzögerten Gruppe; p < 0,001; HR 0,34 [95 % KI 0,22 bis 0,52]; Differenz -37 Tage [95 % KI -∞ bis – 19,5]), aber es zeigte sich kein signifikanter Effekt auf die Notwendigkeit einer RRT nach Tag 90, die Nierendysfunktion und die Länge des Aufenthaltes auf der ICU. Die Autoren fassen in der Mai-Ausgabe 2016 des JAMA zusammen, dass bei kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen eine frühzeitige Nierenersatztherapie im Vergleich zu einer verzögerten Einleitung der RRT die Mortalität in den ersten 90 Tagen reduziert. Weitere Multicenterstudien zu diesem Vorgehen erscheinen ihnen angebracht. (bs)

Autoren: Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerss J, Meersch M. Korrespondenz: Department of Anaesthesiology, Intensive Care Medicine and Pain Medicine, University Hospital Münster, Germany. Studie: Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Quelle: JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. doi: 10.1001/jama.2016.5828. Web: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2522434.